近日,西安市人民政府网站公布了《西安XXX环保科技有限公司“7·12”井下中毒窒息事故调查报告》,事故造成2人死亡,直接经济损失约250万元。
2022年7月12日10时55分许,西安XXX环保科技有限公司1名工人进入厂区西门外编号为Y8的雨污水井进行井下清污作业时,造成中毒昏迷,现场人员救援处置不当,致使2人死亡。
事故发生后,依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规,西咸新区管委会依法成立由新区应急管理局牵头,新区城管交通局、公安局、工会和沣东新城管委会等单位共同组成的“7·12”井下中毒窒息事故调查组(以下简称:调查组),并邀请新区纪检监察工委参加,同时聘请安全生产专家参与,按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人,查明了事故发生经过、原因及经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关单位和人员的处理建议和整改措施,现将有关情况报告如下:
一、单位概况及有关情况。
(一)单位概况
西安XXX环保科技有限公司,成立于2016年6月15日,公司经营许可范围为餐厨废弃物(含废弃动植物油脂)的收集、运输及综合处置;废弃油脂的提纯、加工与销售。2021年10月12日取得西安市城市管理和综合执法局颁发的《城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输服务许可证》,证书编号:010152城市垃圾[2021]119,有效期2021年10月12日至2024年1月1日。2021年9月23日取得西安市城市管理和综合执法局颁发的《城市生活垃圾经营性处置服务许可证》,证书编号:城市垃圾[2021]112,有效期2021年9月23日至2048年6月21日。
(二)有关情况说明
为解决西安市餐厨垃圾无害化处理问题,西安市人民政府采用特许经营的方式建设西安市餐厨垃圾资源化利用和无害化处理项目(一期),并授权西安市城市管理局以公开招标的方式选择项目特许经营单位。2015年7月6日西安市城市管理局向潜在投标人发售了项目特许经营单位招标文件,经公开招标和评标程序后,选定江苏XXX环保科技股份有限公司为中标人,并于2015年8月18日向中标人发出中标通知书。
2016年西安市城市管理局受西安市人民政府委托同江苏XXX环保科技股份有限公司签订了《西安市餐厨垃圾资源化利用和无害化处理项目(一期)特许经营协议》,双方约定在西咸新区沣东新城建章路街道建设西安市餐厨垃圾处理厂,并由江苏XXX环保科技股份有限公司负责该项目的建设、运营、维护等。
目前XXX环保公司处理规模为餐厨垃圾400t/d,地沟油20t/d,主要系统包括收运系统、餐厨垃圾预处理系统、中温厌氧发酵系统、沼气净化及利用系统、除臭系统及沼液处理系统。
二、事故经过及救援情况
(一)事故发生经过
2022年7月12日10点50分许,XXX环保公司水处理生产经理史某波带领水处理班长俎某峰、员工惠某新和员工翟某到厂区西门外雨污水井进行清污作业。史某波打开编号为Y8的井盖后发现井下水位过高,于是安排翟某手动开启抽水泵进行抽水作业。在抽水过程中,史某波发现井底杂物堵塞水泵,安排俎某峰下井清理水泵周边杂物。俎某峰在未检测井下有毒有害气体浓度,未佩戴任何防护用品的情况下冒险进入井下进行清理作业,清理过程中吸入硫化氢等有毒有害气体导致中毒昏迷。史某波发现异常后,在未采取任何安全防护措施的情况下盲目下井施救也晕倒在井下。翟某立刻电话向公司总经理王某和安全员柴某涛汇报。
10点56分,王某和柴某涛等人赶到现场,查看有关情况后,柴某涛先后拨打119、120、110请求救援。同时准备组织救援。柴某涛穿戴好安全防护用品后下井救援,但救援未成功。随后赶到现场的消防救援人员展开专业救援,并于11时20分许,将史某波和俎某峰2人救出。120医护人员现场实施心肺复苏后将2人送往就近的西安北车医院进行进救治。2022年7月12日13时10分宣布2人经抢救无效死亡。
(二)人员伤亡情况
1.死者史某波,生前系XXX环保公司水处理生产经理。
2.死者俎某峰,生前系XXX环保公司水处理班长。
(三)经济损失情况
经调查测算,此次事故造成直接经济损失约250万元。
三、事故现场勘查情况
为准确查明事故原因,2022年7月17日调查组会同相关专家对事发现场进行详细场勘查,并查阅了事发单位相关资料,询问了相关人员,有关情况如下:
1.事故现场位于XXX环保公司厂区西门外编号为Y8的雨污水井内。该井位于通往八兴滩村的道路上,距离厂区南侧围墙约26米处。
2.事发井内水位较高,现场勘查时井底情况不明,经现场询问和查阅设计图纸,事发井是雨水井(设计图纸编号Y8)和污水井(设计图纸编号W7)的合用水井(雨污混流,内部贯通),两者之间高差约为1800 mm。为方便排水,在地势较低的雨水井下安装了水泵,井口可见水泵电源线。路西设置配电柜,设置有水泵开关。
3.事发时为及时施救被困人员,涉事井口长时间开敞,并实施强制通风,无法再现事发时状态,加之事发前后降雨量较大,故进行有害气体检测检验已无实际意义。长期沉积在污水管道中的垃圾产生的有毒有害、易燃易爆气体有硫化氢、一氧化碳等,接触人员有中毒、窒息风险。
4.经现场询问和查阅设计图纸,事发雨污水井位于通往八兴滩村的道路上,该道路属于XXX环保公司市政排水配套雨水工程范围内。该工程由XXX环保公司出资建设,由中外建华诚城市建筑规划设计有限公司进行设计,宝鸡市鑫麟建筑工程有限公司施工。2018年11月19日开工,2018年11月30日竣工。竣工后交付XXX环保公司使用,日常维护保养由XXX环保公司具体负责。
四、事故原因分析
(一)直接原因
XXX环保公司水处理经理史某波,安全意识淡薄,缺乏有限空间作业安全常识和风险辨识能力,在未按照有限空间作业规定进行通风检测、未采取必要防护措施的情况下,擅自安排员工俎某峰,进行井下清污作业,导致俎某峰不慎中毒窒息。在人员窒息昏迷后盲目下井救援,导致伤亡后果扩大,是造成事故发生的直接原因。
(二)间接原因
XXX环保公司安全生产主体责任落实不到位,管理人员安全意识淡薄,安全生产责任制不健全,有限空间作业审批制度执行不到位,有限空间作业操作规程不完善,安全生产教育培训不到位,未建立有限空间作业人员培训档案,安全隐患排查治理不到位,未能发现并纠正长期存在的有限空间作业人员违章作业等安全隐患,未按规定开展有限空间作业应急救援演练,有限空间作业现场安全管理缺失,是造成此次事故的重要原因。
五、性质认定
经调查认定,XXX环保公司“7·12”井下中毒窒息事故是一起一般生产安全责任事故。
六、责任认定及处理建议
(一)建议免于追究责任的人员
1.史某波,男,生前系XXX环保公司水处理生产经理,安全意识淡薄,缺乏有限空间作业安全常识和风险辨识能力,在未按照有限空间作业规定进行通风检测、未采取必要防护措施的情况下,擅自组织人员进行井下清污作业,在人员窒息昏迷后,盲目下井救援,导致伤亡后果扩大,对事故发生负有直接责任。
鉴于史某波已在事故中死亡,免于追究其相关责任。
2.俎某峰,男,生前系XXX环保公司水处理班长,安全意识淡薄,缺乏有限空间作业安全常识和风险辨识能力,在未按照有限空间作业规定进行通风检测、未采取必要防护措施的情况下,冒险进入井下进行清污作业,导致中毒窒息死亡,对事故发生负有直接责任。
鉴于俎某峰已在事故中死亡,免于追究其相关责任。
(二)建议作出行政处罚或行政处理的人员
1.王某,男,XXX环保公司总经理,作为本单位安全生产第一责任人,安全生产管理职责履行不到位,未健全并严格落实安全生产责任制,未认真组织本单位安全生产培训教育;未认真督促、检查本单位的安全生产工作,对此次事故负有主要责任。
其行为违反了《安全生产法》第二十一条第一、二、三、五项的有关规定,建议新区应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第一项的规定,对其作出相应行政处罚。
2.李某,男,XXX环保公司副总经理,作为本单位安全生产工作分管负责人,安全生产管理职责履行不到位,对公司安全生产责任制和有关安全生产管理制度不完全清楚,未对作业人员进行必要的安全教育培训,致使作业人员缺乏有限空间安全常识和安全防范能力,未能及时发现并督促作业人员未履行有限空间作业审批手续、违章作业等安全隐患,对此次事故发生负有重要责任。
其行为违反了《安全生产法》第二十五条第二、五、六项、第二十六条、第二十八条的规定,建议新区应急管理局依据《安全生产法》第九十六条的规定,对其作出相应行政处罚。
(三)对单位的责任认定及处理建议
XXX环保公司安全生产主体责任落实不到位,管理人员安全意识淡薄,安全生产责任制不健全,有限空间作业审批制度执行不到位,有限空间作业操作规程不完善,安全生产教育培训不到位,未建立有限空间作业人员培训档案,安全隐患排查治理不到位,未能发现并纠正长期存在的有限空间作业人员违章操作等安全隐患,未按规定开展有限空间作业应急救援演练,有限空间作业现场安全管理缺失,对事故发生负有主要责任。
该公司的行为违反了《安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十四条和《陕西省有限空间作业安全管理办法(暂行)》第十条、第十一条、第十二条、第十四条、第十五条、第三十条、第三十一条的有关规定,建议新区应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定,对该公司作出相应的行政处罚。
七、整改措施
(一)XXX环保公司要深刻吸取事故教训,切实强化安全生产底线思维和红线意识,严格落实企业安全生产主体责任。要健全企业全员安全生产责任制和安全操作规程,切实加强安全管理制度的执行力度;要加强员工安全生产教育培训和应急救援演练,切实提高从业人员安全防范意识和应急处置能力;要加强风险辨识和隐患排查治理,及时发现并消除安全隐患;要突出有限空间等危险作业环节的安全管理,坚决杜绝违章作业行为,采取有力措施,严防类似事故再次发生。
(二)新区各级各部门要举一反三,深刻汲取事故教训,要把此次事故作为典型事故案例,组织召开有限空间作业安全警示教育,提高全员安全意识,杜绝类似事故再次发生。新区城管交通系统要严格按照“管行业必须管安全”的总体要求,扎实开展有限空间作业安全专项整治活动,摸清底数、建立台账,加大隐患排查治理,严格执法,严肃查处各类安全生产违法违规行为。
(三)沣东新城要牢固树立安全生产红线意识和底线思维,要严格落实安全生产“党政同责、一岗双责”和属地监管责任,扎实开展安全生产专项整治活动,深刻分析近年有限空间作业事故多发原因,进一步加强有限空间作业监管力度,督促企业严格落实作业审批、先通风再检测后作业、佩戴防中毒窒息防护及应急装备等防范措施,进一步采取有力措施,坚决遏制事故多发态势,确保新区安全生产形势稳定好转。(来源:西安市人民政府网;有删减)
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